感覺統合分齡發展特色評量作者：高麗芷－iyumie的部落格

摘錄自「感覺統合上篇」
將孩子最近半年以下行為出現頻率，分五等級勾選（ν）。
若尚未發展到、未觀察到，請空白。
如僅出現部分現象，請在敘述下劃線，
如：不喜歡騎木馬、盪鞦韆、玩蹺蹺板。

※附註：
1 檢核表是幫助與孩子接觸密切的父母、老師，早期發現問題的指引。
2 任何一項問題行為的表現頻率如果很高（總是、經常），應考量是否影響其生活功能、情緒　心理、人際互動、學習動機或表現。
3 如果會影響，就值得父母和老師重視，進而尋找感覺統合專門的職能治療師諮詢。
4 請專業人員以標準化測驗確認問題的嚴重程度，並請教正確教養孩子的方法，協助孩子的發　展回到正軌。　

一、觸覺：

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	討厭被碰觸或撫摸；討厭洗臉、洗頭或理髮；天熱也穿長袖衣服。
2	討厭穿毛料、麻料衣物、套頭衣服，或在草皮墊、沙灘、草地散步。
3	對他人不經意的碰觸，情緒反應很大或攻擊對方。
4	在排隊或擁擠的場合，顯得焦躁不安，刻意保持較大的距離。
5	潔癖，手或身體避免接觸他認為髒亂的東西，如顏料、泥土等。
6	對疼痛的反應過度。
7	意外碰傷流血，自己未察覺。
8	手過分喜歡東摸西碰各類東西。
9	喜歡主動做肢體過大的碰撞，如撞牆、撞人、打架，身體覺得舒暢。

二、前庭覺

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	不喜歡被舉高；怕跨越水溝、爬高、搭乘電動扶梯。
2	不喜歡騎木馬、盪鞦韆、玩蹺蹺板。
3	不喜歡被抱著旋轉；害怕坐旋轉地球等遊戲設施；容易暈車。
4	一再反覆攀爬、跳躍、自高處躍下。
5	一再反覆玩搖晃的活動，如盪鞦韆、坐椅子愛搖晃、翹起椅腳等。
6	一再玩旋轉的活動，如自己轉圈、坐咖啡杯、雲霄飛車，不覺暈眩。
7	平衡差；跌倒時容易撞到頭。

三、粗動作

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	腿無力；容易自己跌跤、碰撞到人或桌椅、牆壁。
2	動作緩慢、笨拙；容易被絆倒。
3	學習騎木馬、爬架子、腳踏車很慢，動作不俐落。
4	雙腳跳、單腳跳、跳遠、跳高等做不好、動作笨重。
5	有扁平足；腳內八；腳外八。
6	玩踢球、丟接球、跳繩等操作技巧活動時有困難；體育困難。
7	執行全身費力活動時，出現不必要的小動作，如臉部扭曲、抽搐。
8	坐姿不良，手支頭、頭趴桌上；站姿不良，垂頭、駝背、凸肚。
9	容易喊累、疲倦。

四、精細動作

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	手無力，拿東西容易失手掉落。
2	力量使用不當，容易把玩具、東西弄壞；打翻東西。
3	慣用手尚未建立或建立慢；需使用雙手時，卻只用一隻手。
4	拿湯匙、穿衣服、扣釦子、繫鞋帶、拿筷子、剪刀學得慢或做不好。
5	握筆不正確；寫字慢、過度用力、不會用力。
6	填色會超出範圍、畫圖線條扭曲、寫字歪斜、字醜。

五、聽知覺與語言

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	容易被環境中的小噪音騷擾無法專心，或情緒失控。
2	容易被突發但並不太大的聲音所驚嚇。
3	重聽、聽力障礙；大聲喊叫、說話聲音過大。
4	語音分辨不清，聽錯意思（買→賣）。
5	以「啊？」回應對方的話，需對方再說一遍；或毫無反應。
6	聽覺接收片斷，漏聽部分內容。
7	聽的速度慢，對方講太快就無法完全接收。需講很慢才聽得懂。
8	聽覺理解差，聽不懂別人話的意思，需一再解釋。
9	聽覺記憶差，交待的事馬上忘記，需不斷重複指令。
10	很晚才會說話；口齒不清；口吃。
11	語言表達差。
12	自言自語；答非所問。

六、視知覺

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	不注視對方的眼睛、逃避對方的眼神。
2	對光敏感、喜歡待在陰暗的地方。
3	眼睛不靈活；眼前的東西不容易找到；追視移動中的物體困難。
4	在人多、色彩繽紛的場所，變得過於興奮。
5	分辨顏色、形狀困難。
6	玩迷宮、拼圖、建構立體積木、繪圖構圖差；認字慢。
7	把數／文字唸或寫成上下或左右顛倒，如：9→6，79→97，哈→合口。
8	唸書／抄書易漏字或跳行；因閱讀而瞇眼、揉眼睛、流淚、頭痛。
9	左右混淆不清；方位距離判斷差；外出容易迷路或迷失方向。

七、注意力與活動量

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	注意力難集中。
2	注意力容易被環境中無關刺激分散。
3	注意力太短，缺乏耐性。
4	注意力難做轉移。
5	過分愛動，手／腳無法安分。
6	話太多、愛插嘴。
7	衝動，無法等待。
8	容易過度興奮／激動；愛發脾氣；亂摔東西；咬人；打人。
9	特別不愛動。

八、學習表現

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	缺乏學習興趣。
2	做事草率、應付了事。
3	做得不對卻自覺做得很好。
4	對自己相關的事毫不無關心。
5	不願獨立做。
6	做事沒次序、組織，很混亂。
7	反應很慢。
8	反覆練習多次，卻難看到進步。
9	唱數、點數、數量、加減數概念差；數學學習困難。
10	注音、拼音、四聲困難；認字困難；錯別字多；閱讀困難。

九、情緒心理

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	缺乏自信。
2	受挫即放棄。
3	愛哭鬧。
4	實際上並無病痛，但常抱怨頭痛、肚子痛等身體不適。

十、人際互動

題號	行為表現	總是100%	經常75%	有時50%	偶而25%	不曾0%
1	不會交朋友、被動。
2	適應人／環境能力差。
3	察言觀色差，言行大剌剌。
4	行為誇張，故意吸引他人的注意。
5	不合群、孤僻。
6	言行令人生氣、厭惡，被他人排斥。